事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
272件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019BA83BF4C14468
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン注射はNsサイドで行っている。ヒューマログからヒューマログMixへ種類が変わった。前日に処方された未...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C93E3E72A97813
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パーキンソン病で入院中。ニュープロパッチテープを本来13．5mgを2枚、9mgを1枚貼り付けなくてはならないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E7D6AC62D9C943
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で化学療法目的で入院中の患者。理解力不良であり、内服看護師管理していた。 日勤帯で昼食後薬のBOX...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04095E7C606079F0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌で化学療法中の患者。今回の入院から抗腫瘍用薬が５ーFU、アクプラへ変更となり持続点滴中。11時05分、点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044549B95C75013F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSガスフィルター補助下で循環動態不安定な状態で入院中であった。勤務開始時、前勤務者とマニュアルに沿いPC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A33FDFD7971559
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時のオムツ交換時に胃管カテーテル抜去していたと報告あり 元々、胃管カテーテル抜去する為ミトンで予防していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FA07E9AB79BB80
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・毒薬（ウブレチド）を破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09630B5213642043
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
減量すべき内服薬を減量せずに４日間投与した。「ブレディニン錠５０ｍｇ１錠を割って朝夕食後に半錠ずつ内服」の一般...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0982569359E76A87
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１：００ナースコールがありリーダー看護師が訪室すると、患者から血液が逆流してきたとの訴えあり。翌日０時交換予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D3667E2E9B9B20
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時退院のため、退院処理を行った。退院処方が３つ出ていたが、頓用のみの退院処方を１つ渡し忘れていた。当日準夜...
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