事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
283件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C3B6CCF3E94666
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の9時15分頃に定数薬剤が届いた。その中にはダイアップ坐剤6mg1個が入っておらず9時30分頃に薬剤部に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012C08A8BD221C8C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時頃、酸素流量の指示が1L/分から0.5L/分に変更になった。指示変更後も、変更前の指示は消えず、指示画面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029C7E83A8E78AAE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬を配薬カートから処方箋と確認してみるとメトホルミン錠２５０mg２錠／１日２回朝・夕食後が朝食後で２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03337E84822B5EB4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日臨時入院した患者で、朝９時に透析をひかえていた。患者は２〜３時間前に透析時のユーパッチを貼ってほしいと言っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0456E4972690FAEA
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
初回抗菌薬の点滴指示が出た。抗菌薬投与前問診票を渡され、抗菌薬名称、皮膚反応試験不要のチェック、医師サインを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D78B422B028985
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でＲ?ＣＨＯＰ療法２サイクル目の患者。ドキソルビシン塩酸塩注２６．８ｍＬを５４ｍＬ／Ｈで投与予定で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D9BBE2235E3A8C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法当日、末梢よりカルボプラチン投与中で抗がん剤は残り2割ほどであった。 2.30分前に滴下を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0982ECC3092B2A13
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液バックの端を持って中央の開通はしたが、小室T液組成の開通確認ができていなかったことを翌日日勤看護師が発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A10F7137BA2193
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
抗がん剤が袋に入って搬送されてくるようになり、ソフトバックの抗がん剤の差し込み口が折れ曲がっていることがある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A0D5A8C190BE7B8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に内服予定であった薬剤（リバロOD錠、グルメピリド錠、エクア錠、ノルバスクOD錠、マドパー配合錠、カロナ...
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