事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A86AB57B6A6B33
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が下膳の際にナースセンターに立ち寄り内服について尋ねてきた。患者は内服を自己管理していたため、ベッドサイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E24DA98A7AC5DD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で9:45に抗生剤使用していたため本来は20時施行であったが、帰室後16:10に抗生剤を投与した。準夜看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BF8BEEE5C479A4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20:05に哺乳行う。20:34哺乳中にSPO2低下したため、哺乳を一時中断するが、SPO260台まで低下みら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0587F0DD119CD43D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の採血でK:2.8mEq/Lであり、主治医よりカリメートの処方あり。リーダー看護師はカリウム製剤だと勘違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C6F9C2CAB895CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時入院となった患者であり、尿検査の結果が分かり次第抗生剤開始予定であった。急いで投与開始したかったため薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0741DAD2E4A44CB6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院。その後下痢あり新型ノロウイルス疑い個室管理必要なため当病棟個室に転棟。その後イレウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077379E8755B23B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より看護師によるワンショット静脈注射不可薬剤である「セルシン10mg2mL 1A」、疼痛時指示として「ソセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F435649D43B8A0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
一次健診で上部消化器内視鏡検査を受けられる患者で、咽頭麻酔施行後、トレイに鎮痙剤を準備した。その際、問診票や注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091F21201C0D6E9F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後にファモチジンD錠20mg1錠、毎食後にオパルモン錠5μg1錠、メチコバール錠500μg1錠を内服中の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094502961A308875
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
薬剤を粉砕しようと粉砕器を使用していた。使用方法は合っていたが、底の部分が割れ破損してしまった。確認し破損した...