事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
138件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00463D37114AA6D6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌にて胃全摘後の入院患者。既往にＤＭあり血糖コントロール中。内服薬カレンダー管理。○日より朝・夕食後にエクア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0846A9BD49A2886F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間モニター上HR30台になることがあり、メインテート2.5ｍｇ０．５錠が含まれた朝分の内服薬を配薬せず、日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1F323D022F3749
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時注入前の血糖値４４mg/ｄｌだったため、経過表から指示を開き「血糖50以下の時ブドウ糖20ｇ内服」昨年の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC0455208C24E5E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にビソノテープを貼り替える際に、昼食後薬のワソランが未投与であることを発見する。医師へ報告し、１６時に昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB8D70F6A0F163F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９日夜間よりイレウスにより絶飲食となり、パントール入りの持続点滴が開始。そしてもともと内代にかかっており、点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE48EA0D03203A8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤中、患者に夕食後薬（ネキシウムカプセル、ビタノイリンカプセル）を渡すと、昨日ビタノイリンカプセルを床に落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2EA05A41966816
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前日の15時まで外泊中の患者であった。手術前日、当日の朝のバルサルタンが中止となっていたため外泊前の金曜日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDCC4DC93E1FAA1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性閉塞性化膿性胆管炎にてＥＲＣＰ目的で入院された方。既往に脳梗塞や認知症、心疾患あり。経口摂取無く、輸液１９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10EAA9399E521196
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝より、術後鎮痛薬のセレコックス錠の内服が開始となり自己管理していた。セレコックス錠は朝・夕食後に2錠ずつ内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111093315DEA766F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド付近を通ると、モニターアラームありＳｐｏ２８４％と表示され顔面チアノーゼを認めた。他患者の家族が面会中で...
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