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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00341976599F77E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療に定期的に入院している患者。病棟から抗腫瘍剤の調製可能の連絡が入り混合調剤を開始した。その後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BDBBCC7AE92E93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030AB2C360BA2D48
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射剤取りそろえ時、病棟単位で取りそろえ、各々の患者の注射ケースにいれるとき、確認を怠り、ネオレスタールとセレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F096C29606F60E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時、ガストローム顆粒28包のところ誤って56包調剤し払い出してしまいました。 翌日病棟で看護師に発見してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD16CF90CB7BB7F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
パンテチン散・酸化マグネシウム(細粒)を各1包ずつ×3回で内服していた。 夕分の内服を確認していると、夕分にパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4CC806DD1F122D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
同僚薬剤師が服薬指導のため、患者カルテを確認していたところ、鑑別報告書でジルチアゼム30mg錠3錠3×、当院処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E510EB83B475905
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射通常処方箋を調剤する際、フルカリック2号を調剤すべきところ、エルネオパ2号を取り間違えて薬袋に入れてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104BE5A726AF0307
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書きの注射伝票にて  メロペネム0.5g 生理食塩液20ml  ×2 iv 上記指示にて、○月10日の分を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E5A6A3F0780F8A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に9包のうち2包にベリチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12513D2A6A8B3FFE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師Aが調剤したニカルジピン10mg15Aの中にミオコール10mgが1A含まれていることに気づかず、薬剤師B...