事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため，医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後，体重測定，バイタル測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D9DC99C06E3767
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
火・木・土朝ＨＤの患者。木曜日にオキサロールの指示量変更あり、止めとなっていたが、カルテに記載あったが指示簿に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8309A23DCC8F794C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟にて透析施行中、透析コンソールの電源が突然落ち、透析装置が停止。数秒後に復帰した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E1E6FAC7DFD55F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、抗凝固剤の指示を確認し透析を開始したが、持続ヘパリン静注中であり開始時のワンショットのヘパリンが不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAD8B000921B4430
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析施行中に終了時に透析回路より投与するネスプの指示が出る。病棟で指示受けをするが、心臓カテーテル検査の安静解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8EEA52259C33001
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示入力間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5A66EA316704093
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後に投与しなければならない薬剤（ネスプ３０μｇ０．５ｍＬ）を投与し忘れた。
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