事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DCE07C24B96294
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
胃がん患者に対し、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建を併施した。2日後、意識レベル、血圧低下、呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ABE8DFBB6CCC3AE
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
定期処方の内服を板に準備するとき、TS1が2錠残薬があった。5日前の夕と4日前の朝に3錠内服するところ2錠しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C90C28C7813FF0E
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
17時30分に病室訪室し刺入部確認した際には逆血が確認出来、疼痛の有無を確認しても訴えがなかった。その後1時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H635B98F1F37F9600
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤レジメン確認中、抗がん剤投与量計算に用いられている体重と直近で測定された体重とが約20kg異なっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63E242AEA97558F9
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
FP療法2クール目施行目的で入院。レジメン開始前に前回の同意書内容についてカルテで確認すると、同意書の取り込み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A3D54B20451542E
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法でパス入院。医師の指示では尿測の指示あり、指示は受けてあった。翌日、化学療法実施(カルセド注射69mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3BC4EE81721812E
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法開始のため、左上肢へ点滴を24Gにて留置をしていた。点滴刺入部の痛みが軽度あり逆血の確認はできていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0FCE4853E16EF51
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
レミケードを末梢点滴にて投与する患者で、投与中に点滴ラインが閉塞してしまい、もう一度輸液ラインを確保しなければ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1D34316B885FAFF
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
起床時のボナロンを投薬しようと訪室すると、トイレの便座に座って壁にもたれて倒れているのを発見。呼名反応なく、心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD00AA5EE4340D4ED
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
情報伝達不備・医師の不適切な対応