事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056BF1F7FBF90666
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケリソンのネジが１つ紛失した事例。 椎弓切除術の器械出しを担当した。術後に中央材料部の技能員に器械の洗浄を依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0636457C4307F314
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DD01614CC16A48
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜業務開始時カリオペ使用中点検リストに沿って他のスタッフと確認し問題は無かった。１８：３０頃、児の体位変換施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2592FD992DC0D330
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋咽頭腫で開頭腫瘍摘出術後、痰多量、覚醒不良にて肺炎を起こしていた。誤嚥予防のため経鼻挿管。加湿のためインス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E7106F87BA625D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
めまいで救急外来搬送され失神あがあった。高カリウム血症のため、洞不全症候群となり同日体外式ペースメーカー挿入と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32484A40995C6FB0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＵＭを実施するために血液透析装置を通常通り準備した。準備終了後、透析開始前チェック中に持っているボールペン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B3C35E18F025E49
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱悪性腫瘍手術にて、記録に残すため通常DVD録画を行う。今回も手術開始に伴い録画を開始する。 手術終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EF891121D5DE566
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D2D4677B6ADDCB3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の送りではコーディネーターからＣＧＭがあるという送りを受けていた。しかし１０時の血糖測定の後すぐに入力しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82360AA097E46904
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電源が入っていない
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