事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B075E45D25C82C3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、4?0バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H115607E30CFED753
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUより転棟当日、準夜で処置(吸痰)をしていても、リークアラームなどないことに疑問を感じていた。 状態も変化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169E1EA416B59A8C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素1リットル施行中の患者。午前11時、チームナース2名で患者をポータブルトイレへ降ろす際、SPO2=96%で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34E1067FAEBB8CCC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜に入り患者を訪室した看護師が、酸素流量が4L/分となっているのを発見する。カルテ上は1L/分であり、日勤開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3648E1F9099778EA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30に入浴のため、酸素ボンベに酸素を0.5L/分でつなぎ替え、入浴に向かう。入浴後、受け持ち以外の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B3C35E18F025E49
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱悪性腫瘍手術にて、記録に残すため通常DVD録画を行う。今回も手術開始に伴い録画を開始する。 手術終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E9315EA196E0533
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来透析患者が他院での下肢バイパス手術を行うため、他院へ入院する予定であった。スケジュールの把握が不十分なまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4021AF8DB8C0AE95
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44D2B0F2D4FB5D20
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
動注療法の際、造影剤注入機から抗癌剤を投与してしまった。さらに投与するための投与ボタンも自ら押してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46094C1780785AE3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤クリッピング術で使用予定のクリップを麻酔導入時、執刀医に確認した。杉田チタン2と有窓クリップを複数のク...