事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABB9E320EC7DC15
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169E1EA416B59A8C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１リットル施行中の患者。午前１１時、チームナース２名で患者をポータブルトイレへ降ろす際、ＳＰＯ２＝９６％で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26EE6E4DC38BADDD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小腸イレウス、肺炎の患者でありSpO２モニターを装着していた。消灯時に嘔吐しており、X-PとCT検査があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2832064E803DADDC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心肺停止後、蘇生し、サーボSをVC（従量式）で設定装着した。機械は作動していたが、換気量が２Ｌ程度と低換気であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2896FF924ABAE568
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弁形成手術の弁尖切除に使用していたジャミソン剪刀の刃先が欠けていることを執刀医が発見した。術野で使用中に刃先の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32F8CC650AD365AD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常、CHDF装置使用中には返血用に生理食塩液500mLがプライミングラインに接続されている。しかし、装置使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3648E1F9099778EA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４：３０に入浴のため、酸素ボンベに酸素を０．５Ｌ／分でつなぎ替え、入浴に向かう。入浴後、受け持ち以外の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38BA4BB7EF61ECDA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時過ぎ、ICU病棟にてInfoV.A.C.型陰圧維持管理装置の設定申し送り、?50mmHgと受けてその場で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C25830322750EDA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時にモニターコードの整理を行いその際にマンシェットのコードをモニターの根本から外して整理し再度接続した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41E1EEBACF6BDB27
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器アラームで訪室すると気切カニューレが抜去されていた。
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