事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1715E8B4120F7170
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上部内視鏡検査のため患者は来院した。別の看護師が別室で前処置を行い、患者を連れてきた。咽頭麻酔が終了しているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2692BE35469EFCC9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院された患者に使用する物品を、機材庫へ取りに行った。物品を持ち帰る途中、出入り口付近にあった酸素ボンベに接触...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522BBEBEFBED948D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DM外来前の問診時に体重計を測る事になっているが、3人測った所でDr.から、体重の減り幅が大きいとの指摘あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6063426A1C15B185
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハ室出棟時、酸素ボンベが空であった。すぐにリハ室の酸素ボンベで投与しSpO2測定したが通常と変わりなく呼吸苦...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70329E3F53D6FD3E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝9時頃にCTに降りた。その際、心電図モニターをトランスポートして持参した。撮影が済んで帰室してモニターを本体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88418F6B0CC95FA5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出張透析で使用する透析監視装置と移動用パソコンを階下に運ぶため、業務用エレベーターを使用した。その際、パソコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68DB4344D507084
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯に一過性多呼吸のため酸素25%で保育器収容中の新生児を受け持っていたが、22時頃同職種者より保育器の酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2235E109A941AE2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
到着時酸素ボンベの残量が全くない状態であるのを発見しすぐにSpO2を測定した。79%まで低下しており意識レベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF5A4289F56AF27E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院の患者Aが、元々入院していた患者Bとモニターのチャンネルが同じになっており、3日間モニタリングされていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD50859DCCEF67AB
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与を経鼻カニューレにて2L投与している。リハビリに出棟するため、車椅子に酸素ボンベを取り付け準備し、酸素...