事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E1420C760F59A0B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者1は腎機能低下によりCHDを施行中、患者2も腎機能低下により9日後よりCHD施行中。両患者とも体温低下がみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32484A40995C6FB0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECUMを実施するために血液透析装置を通常通り準備した。準備終了後、透析開始前チェック中に持っているボールペン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32F8CC650AD365AD
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
通常、CHDF装置使用中には返血用に生理食塩液500mLがプライミングラインに接続されている。しかし、装置使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H380BDC12FDF397C4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸器の画面が消えた。そのため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4021AF8DB8C0AE95
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D60EC2198AE7169
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左心低形成症候群にてノルウッドを行った患者の術後5日目、体重が5kg未満のため圧シリンジを使用していた。日勤で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H546F35BDB1E4B79E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加温加湿器の温度が上がらないと病棟の看護師から電話があった。温度センサーとヒータの確認をしたが特に問題なく、呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FB7D056A341978B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形手術後、左内頚にブラッドアクセス挿入し、CHDF施行中。10時清拭時に上にかけていた寝衣をとるとブラッドア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71B7FF64394B7DE3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来フロア付近にV60を1台置いていた。心不全疑いの患者がドクターカーにて搬送され、搬入と同時にV60を装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H750A820AFC316D67
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後、HCU病棟入室し、深部静脈血栓予防のため、足にコンフォートスリープを装着する予定であったが、装着するこ...