事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036BD39745887AAE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝食の配膳時はエアマットの作動を確認していた。下膳時にエアマットのホースに激しくつまずいたが、その後のエアマッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04655F0B36E328AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非常勤医師が定期の気管切開カニューレ（トラキオフレックス7.0カフなし）を交換した。15日後、主治医及び看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABB9E320EC7DC15
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H115607E30CFED753
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUより転棟当日、準夜で処置（吸痰）をしていても、リークアラームなどないことに疑問を感じていた。 状態も変化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1380E99F85267DE8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師が他患者の内服薬を準備中、他の看護師に人工呼吸器の気切チューブとマウントの接続部が外れ、SpO2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F89BB057BCF43C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NIPROをベッドサイド右側に設置しており、NIPRO機械の上に患者が手の届く位置に体温計が置いてあった。自身...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169E1EA416B59A8C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１リットル施行中の患者。午前１１時、チームナース２名で患者をポータブルトイレへ降ろす際、ＳＰＯ２＝９６％で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC5719DFC71443B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤のため上行弓部大動脈置換術施行し、術後よりペースメーカーを使用していた。術後8病日目で一般病棟へ転...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DD01614CC16A48
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜業務開始時カリオペ使用中点検リストに沿って他のスタッフと確認し問題は無かった。１８：３０頃、児の体位変換施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2592FD992DC0D330
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋咽頭腫で開頭腫瘍摘出術後、痰多量、覚醒不良にて肺炎を起こしていた。誤嚥予防のため経鼻挿管。加湿のためインス...
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