事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2454B369F38C5AC1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
0時に採尿し尿中クレアチニン-クリアランスを提出する予定であった。採尿しようと蓄尿器を開けると、蓄尿されてなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4804B53AAC6D085F
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
院内の術前検査の採血データの異常があったにも関わらず小児科へのコンサルトを怠った。小児科へコンサルトし精査の方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E90A1F8BAE34D4B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
撮影時にオーダーと異なるプロトコールを使用したが気付かず、後に同職者から間違えを指摘され確認したところ、間違え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53188DAD7D33F84B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
ワークシートには書き写していたが、確認を怠った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8142C50D67E3039
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
準夜帯にて24時間蓄尿の指示が出たが、気づいたのが23時頃であり、いつから開始なのか指示を出した医師に確認でき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC135C942852A341D
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
肝門部胆管腫瘍疑いがあり、ERCP施行し胆管の生検(組織診)、擦過細胞診を行った。生検した後に、擦過細胞診に使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4923B2E1040723E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
子宮肉腫化学療法中の血液検査にて好中球減少があり、G?CSF投与の適応であったが見逃したため、投与が1日遅れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC8AD0D3036CE51B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
他院でイオパミロンによる造影CT検査を行った際に副作用症状が出現したため、CT検査前にプレドニンを施行する指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB851125FA45B393
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
21時血糖測定があったが、始業時、ダブルチェック時に21時に血糖測定があることを確認せず、実施しなかった。