事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEF536EE11931C34
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵体部がんにて化学療法中の患者。本日アブラキサンとジェムザールの点滴予定だった。当時者はCVポートを使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6BA51DACAC0E24C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器内科当番医師が右手背にルート確保し化学療法点滴を開始していた患者。ラステット投与中にサーフロー針とルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56DE929987CBCF07
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
固定方法の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5164B630EADD8DB
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師２名と看護師１名で患児を腹臥位から仰臥位にした。ノルアドリナリンのシリンジに接続されていた三方活栓が緩んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C3D48453D56980A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管を確保し難い患者で、ケモ・輸血の施行のため右手背、右足背、左第１趾にルート確保されておりペミロック中で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63BD6A8A0EA3A70E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
破損疑い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152F8C1B67BDBC7A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続点滴の化学療法3日目であった。5時にナースコールが鳴り訪室すると患者は「針が布団に引っ掛かり針が抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1432765A80C2D00
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法のため訪室する。点滴時の姿勢はいつも腕を組み過ごされる患者だが血管も見えにくいことから穿刺は肘部からと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23D05D1F51E885CF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の種類でルートにフィルターを接続必要な薬剤だったが、フィルター使用せず実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A44B8FCF5188633
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管を確保し化学療法を行っている患者。点滴更新時、速度確認を行っていると点滴ラインの接続部からチューブがは...
▲
page
top