事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003152708501F9CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0511D463272235FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬調剤時、調剤する机が他の点滴でいっぱいであったため、ワゴン上で調剤することにした。その際、麻薬アンプルを容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07434B9AC365098F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月24日に手術予定の患者。脳梗塞の既往がありプレタール(シロスタゾール)内服。入院受けを担当しており、手術3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079531987C29BC27
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬準備中、薬剤鑑別書を確認しているとセイブルが「内服指示」となっているのに用意されておらず、「中止薬」にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E81A68CDCD3901B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、麻酔科医と薬剤のダブルチェックを行った。その際、プレセデックス400μg+5%ブドウ糖液46mlの計50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EEE90CB54F201B9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院にて結腸癌オペ後外来フォロー中の患者。造影CT初回既往歴に喘息発作まれにあり他院にてテオドール処方されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E5A6A3F0780F8A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に9包のうち2包にベリチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18DC54A1151D648A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に食前薬のボグリボーズがあったにもかかわらず、昼分の内服はないと思い込み、食前・食後の内服を配り忘れてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F23459FEB29424
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止指示の内服薬の投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22864E47F0251C5B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール中の患者。医師指示で血糖測定やインスリンの種類、単位が変更されていた。前日も当日もグラルギン5...