事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071854E4500E67E1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2C113E26B04A69
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツムラ抑肝散２包を夕食後、寝る前で定期処方されていた。薬剤部から上がってきたものが朝食後、夕食後でセットされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7BF4ADFED6AF4E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
安静入院（切迫早産）持続点滴中、日曜日勤で腹緊増強し、Dr指示で10mL/h→15mL/hへ流量UP施行。 P...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4CC806DD1F122D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同僚薬剤師が服薬指導のため、患者カルテを確認していたところ、鑑別報告書でジルチアゼム30mg錠3錠3×、当院処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFE3930D860A1CA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
収縮期血圧が１６７／９４ｍｍＨｇであったため医師指示のもとニカルジピンを２ｍＬ／ｈで投与開始した。閉塞アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160E4002228DB596
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニュープロパッチを10:00に右胸に昨日貼布されているのを確認し左胸に張り替えた。19:00長女より、貼布部位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233E43E8C96286B1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＳＭＩＬＥ療法中ｄａｙ４の患者。当日にデカドロン、エトポシド、イホマイドの点滴投与あり。イホマイド投与があるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F1CDA0ACDB1EDF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来患者施行分の注射の払い出しにおいて、当該患者施行分に名字が類似している他の患者施行分も誤って２人分調剤し同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H382E3BFCB383A750
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、転棟の話しを聞き配薬だったため本人用の薬ＢＯＸに内服指示書などの紙をはさんで置いた。退院時間を聞き、お昼前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D206588ABA2039
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの、濃度変わったのに、１時間当たりの流量同じでいっていた。 前日の、フェンタニル次の日まで足りない...
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