事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01990051F8C1A5DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠５ｍｇのところに、レニベース錠２．５ｍｇが入っているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E81A68CDCD3901B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、麻酔科医と薬剤のダブルチェックを行った。その際、プレセデックス４００μｇ＋５％ブドウ糖液４６ｍｌの計５０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E5A6A3F0780F8A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に９包のうち２包にベリチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D51EA3984A32F4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナール錠２００ｍｇ ３錠 毎食後、メチコバール錠５００μｇ ３錠 毎食後、リリカカプセル２５ｍｇ ２ＣＡ ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EDDFEB0BA743193
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ１０ｍｇ３Ａ+生食４５ｍＬを２ｍＬ/ｈの指示に対して３ｍＬ/ｈで施行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26A3CF9EDE72D251
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器外科の患者で術後よりＥＤ?ＰＣＡ（４ｍＬ／Ｈ）の持続点滴中の患者であった。 １７時頃、日勤と長日勤のダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D2C18976BF91CB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は、散剤の計量と分包を行った際、患者コメントに「用法を印字しない」とあったにも関わらず、用法を印字した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C387C45A62FD123
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0B57EAEAAC5205
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間キープの輸液で輸液ポンプを使用、11時に接続、全量720mL、時間30mLで設定していた。朝4時に7時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B46EC600667F6DC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッドサイドでソルデム３Ａ ５００ｍＬを点滴更新した。４０分後、他看護師が残量１００ｍＬになっているのを発見し...
▲
page
top