事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
180件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AE0FD6100D5FCA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウィルス性髄膜炎で緊急入院された患者にアシクロビン点滴静注２５０ｍｇ１Ａと生食１００ｍLが２回／日オーダーされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CD7A6BA874BF93
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンロックしてある中心静脈カテーテルの開始時に、生理食塩液でのフラッシュを実施せずにマキシピームを開始して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023DEDCBE57A0183
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳死肝移植術後で治療のため25％アルブミンを2mL／hで持続投与していた。本来はシリンジポンプのアラームが鳴っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03452DF8F75A50F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単位間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03833FC4915A05D0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性膵炎増悪のため入院している患者。９：００からエフオーワイ注１００ｍｇ３Ｖ混注されたブドウ糖注５％５００ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B346D04BD075B6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬の乳酸カルシウムを配薬し忘れてしまった。夕食後薬配薬時に寝前薬があることを確認し、配薬後投薬車に戻した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D2C9B25FC2C964
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯にて朝食後のイメンドカプセル８０ｍｇを配薬し忘れたことに日勤帯看護師が気付いた。当直医に報告し、１２：３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05069BF5082DC756
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＡＤで今回ＣＡＧ、ＥＶＴ目的で入院中の患者。内服薬は１日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077A873189F63CCA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後のインスリンを実施していないことに１５時頃気がついた。医師に報告し、インスリンは注射せず１７時の血糖値報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079531987C29BC27
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬準備中、薬剤鑑別書を確認しているとセイブルが「内服指示」となっているのに用意されておらず、「中止薬」にな...
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