事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
107件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001EE2CF377B2F30
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時にメバロチンとメジコン錠の調剤間違えをした。鑑査時発見され、患者の元には渡らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00341976599F77E1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤治療に定期的に入院している患者。病棟から抗腫瘍剤の調製可能の連絡が入り混合調剤を開始した。その後、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01990051F8C1A5DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠５ｍｇのところに、レニベース錠２．５ｍｇが入っているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BDBBCC7AE92E93
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030AB2C360BA2D48
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射剤取りそろえ時、病棟単位で取りそろえ、各々の患者の注射ケースにいれるとき、確認を怠り、ネオレスタールとセレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04964E9708401DDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師がヴェノグロブリンＩＨ５％静注１０ｇ２００ｍＬのところをヴェノグロブリンＩＨ５％静注２．５ｇ５０ｍＬを払...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F096C29606F60E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時、ガストローム顆粒28包のところ誤って56包調剤し払い出してしまいました。 翌日病棟で看護師に発見してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D54D15BAD3F8413
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・イノレット30R 2本処方を1本で払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD16CF90CB7BB7F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パンテチン散・酸化マグネシウム（細粒）を各1包ずつ×3回で内服していた。 夕分の内服を確認していると、夕分にパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4CC806DD1F122D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同僚薬剤師が服薬指導のため、患者カルテを確認していたところ、鑑別報告書でジルチアゼム30mg錠3錠3×、当院処...
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