事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D9DC99C06E3767
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
火・木・土朝ＨＤの患者。木曜日にオキサロールの指示量変更あり、止めとなっていたが、カルテに記載あったが指示簿に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C661385B1A310F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院にて定期処方されていた。医師が他院からの紹介状の定期薬記載を確認して処方したが、アテレック錠の処方用量が間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D6A3B0CB76CF54
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はＰＴＡ入院予定であったが、ＰＴＡ施行できず入院扱いにならなかった。翌日、透析センターでは定期処方日であり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62AB7CC1979CC161
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AAD2D0B44C7D6CF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者希望で、ブロチゾラン錠処方のオーダーが入っていたが見落としてしまい、薬剤を患者にお渡しできなかった。 後日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71FF45DA6D344044
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E1E6FAC7DFD55F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、抗凝固剤の指示を確認し透析を開始したが、持続ヘパリン静注中であり開始時のワンショットのヘパリンが不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAD8B000921B4430
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析施行中に終了時に透析回路より投与するネスプの指示が出る。病棟で指示受けをするが、心臓カテーテル検査の安静解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC1224316A5A478D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方として出す薬剤が入院中に処方され、患者に渡っていたことに気付かず処方箋（院内の履歴）を院外に訂正し、再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5A66EA316704093
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後に投与しなければならない薬剤（ネスプ３０μｇ０．５ｍＬ）を投与し忘れた。
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