事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5988563E543E255
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
経過表に○月4日から中止しているバイアスピリンが一時中止薬ボックスに入れていると付箋が貼付されていた。○月24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA866D71148F022F7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤投与でオキサリプラチン140mgをレボフォリナートと同時に側管から投与であったが、レボフォリナートを先...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A0EB15F68EF888A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎のため、抗生剤を投与している。スルバシリン1.5g2瓶を生食キット100mlに溶解する指示であった。照合時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054F921EE331B653
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日手術のため持参薬は詰所管理としていた。 術後2日目から2種類の薬のみ再開となっていた。 しかし、術後6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFEB4B9B3EA56F7F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬発覚し、当番Dr報告にて、主治医コールするように指示いただき、主治医へ報告。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3060B98F9503F32E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の食直前薬を飲ませ忘れたことに16時半に気付いた。昼食前血糖206。昼食は主食数口と補助食品1本。医師に報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BC58BA918D6B66A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤 準夜勤の交代時に患者の深部静脈血栓が明らかになったと知る。リーダーナースが、ヘパリン点滴開始の指示を口頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2692BE35469EFCC9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院された患者に使用する物品を、機材庫へ取りに行った。物品を持ち帰る途中、出入り口付近にあった酸素ボンベに接触...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F57FF9CC39BF0B6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。朝の与薬の際にビタルカミドがないことに気付いたため処方箋を確認すると、最終与薬日のサインの日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67AB5AA40331DAA8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30頃大腸ポリープ切除入院のオリエンテーション依頼があり実施した。内視鏡からはTELで前回と同じでよいこ...