事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4EB953A20F58CE9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はマグラックス錠250mg1日2錠2日分の処方で、計4錠のマグラックス錠250mgを調剤するべきところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12513D2A6A8B3FFE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師Aが調剤したニカルジピン10mg15Aの中にミオコール10mgが1A含まれていることに気づかず、薬剤師B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BBCA1E276E9EF6A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日当直の時間帯、助手に薬剤請求され調剤 処方内容          間違い アムロジピン1錠 7日分 → ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D54D15BAD3F8413
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・イノレット30R 2本処方を1本で払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6030AE0555C71EC5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時22分 発行された臨時処方箋に基づき、調剤を実施した。 この際生理食塩液500mLが1日1回 1回3袋の処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF33C3B135842CD75
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤情報提供書の内容が間違っていた。 現在中止になっている球形吸着炭細粒が載っていた。患者の家族から「中止にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9D464AACA230D97
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤情報提供書の間違い。患者Aのところ患者Bの名前で渡っていた。(薬情の内容はあっている。名前違い)当直薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC094837890FCF683
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直明けの朝、定時注射の手払い分を集計表に書かれているものを集める際に、病棟の献血グロベニンーI 5000mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00341976599F77E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療に定期的に入院している患者。病棟から抗腫瘍剤の調製可能の連絡が入り混合調剤を開始した。その後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA58871F430A9CB5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロセミド細粒、アルダクトン細粒各々1mg/日 1日2回指示どおり7日分を調剤するところ、1日3回指示どおりと...