事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E1E6FAC7DFD55F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、抗凝固剤の指示を確認し透析を開始したが、持続ヘパリン静注中であり開始時のワンショットのヘパリンが不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D6A3B0CB76CF54
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はＰＴＡ入院予定であったが、ＰＴＡ施行できず入院扱いにならなかった。翌日、透析センターでは定期処方日であり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8447714EEFE9020B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に個室透析装置でCARTを施行。その際装置音とブザー音がフロアに聞こえるようにしているコネクタを外して施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4293ADFC32BE97D1
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
体重測定後、入力する際、「0．4キロ」を「4キロ」と入力してしまい、そのまま伝票を看護師へ渡してしまった。透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C661385B1A310F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院にて定期処方されていた。医師が他院からの紹介状の定期薬記載を確認して処方したが、アテレック錠の処方用量が間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3776D5CD22B21B34
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E9315EA196E0533
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来透析患者が他院での下肢バイパス手術を行うため、他院へ入院する予定であった。スケジュールの把握が不十分なまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8EEA52259C33001
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示入力間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AAD2D0B44C7D6CF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者希望で、ブロチゾラン錠処方のオーダーが入っていたが見落としてしまい、薬剤を患者にお渡しできなかった。 後日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5A66EA316704093
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後に投与しなければならない薬剤（ネスプ３０μｇ０．５ｍＬ）を投与し忘れた。
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