事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD78300CE14D0C10
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新生児に対しシリンンジポンプ使用で血管確保行っていた。14時に側管から抗生剤のワンショット投与実施した後、三方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC51350EC35C88D8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉鎖式保育器(以下クベース)収容中の患児で、人工呼吸器の回路交換を臨床工学技士・担当看護師で実施したが、実施前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9078E184685B2CB2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペネム点滴を側管点滴静注した。本体ルートに接続したが、本体ルートにはメロペネムと配合変化が起こるとされる薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B7795BB31B11589
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後5日の患者。3回/日で3時に抗生剤があった。投与を忘れ、4時に他看護師により発見され、投与された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3978E9A2B652D66
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時にピモベンダンとアスピリンを内服しており、2時と8時にラシックス・アルダクトンAを内服している。5時、看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CCDBF807F73412B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開をして人工呼吸器装着中の患児。10時30分頃にケアのため人工呼吸器をスタンバイモードにして加温・加湿器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27B85D492B286192
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
疾患により呼吸障害があるため、経鼻酸素投与で経過をみている患者。二股に分かれている配管に酸素流量計(微量用)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2AFBF90FAD50445
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児はPIダブル挿入されており、紫・緑ライン共に同じ内容の輸液が投与されている。 当日はリーダーで、12時より...