事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB93341DB7B0C85DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下膣式子宮全摘術の予防的抗菌薬投与にセフメタゾールＮａが手術室に病棟から持ち込まれていた。最初の投与はセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4A671353AE15977
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科、動脈皮弁（メイン右手、レシピ左大腿）を担当していた。当事者１（器械出し）当事者２（外回り）術前タイム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D9B2DA8CADE50A4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中Ｄｒ指示にて、ソノサージ（腹腔鏡）を外回り看護師に出してもらった。カウント後、ソノサージの組み立てに取り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46094C1780785AE3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤クリッピング術で使用予定のクリップを麻酔導入時、執刀医に確認した。杉田チタン２と有窓クリップを複数のク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD3EF93562B4F872
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シロッカーオペ中に血圧低下、昇圧のための投薬をしたが濃度が薄かった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6F8131C247DD3CF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は７時３０分より出勤し全身麻酔ＴＨＡ手術受け持ちの準備を始めた。当事者は、ベッド位置が足側に寄っていると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C38AA29A6C4B2C1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下外鼡径ヘルニア根治術実施中に腹腔内に黒いフィルム材（２×２mm位）が落下していることを執刀医が発見。鉗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5406F9DFBAAEF6C8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3AA0A9F4B859F2D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＩＣＳ?ＭＶＰ施行で内視鏡を使用。内視鏡のＣＯ２を投与開始しておらず、術中に執刀医から指摘を受け発覚。発覚し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H364FC38B790015E4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・抗菌薬ユナシンの溶解用点滴がオーダされていなかったのを発見した。
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