事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42AF71571ADA03E3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時、薬剤師デスクの処方到着確認前の薬を入れるBOXに、当該患者の内服薬が届いていることを他スタッフが発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95A7BEF9124AA06B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時ごろ、スタッフステーションにて観察中の患者がいた。 前回入院されていたときも自己抜去の記載があり、ナース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77FC9FA598E3FD41
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射を指示する際、点滴内にミキシングするインスリンとして、ヒューマリンRミリオペンを指示していた。（前日までは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079531987C29BC27
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬準備中、薬剤鑑別書を確認しているとセイブルが「内服指示」となっているのに用意されておらず、「中止薬」にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233CC70228C05A0A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65AF0D7C7616280D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識レベルＩ?２〜３の患者である為、ギャッジアップ８０度で眠前薬１Ｔを手で口腔内へ投与した。その後、水のみを取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3B0E005C9BFEC3E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬が再開となり、１日１回朝食後のトリクロルメチアジドを１日２回朝夕食後で付けてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8789D834D870FE85
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、プレドニゾロンを含む内服薬を１日配薬で組み、プレドニゾロンの処方のみがなくなった。次回の処方は出ていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1894322EEB606072
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60FD7133C5F5A226
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止中の内服を開始してしまった
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