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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070FA1447C215BC8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の服用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8841FB9A7B065E7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
バーコードラベルの間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE59E447E6E92F30
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・クエン酸Na錠50mg 1回 2錠内服のところ、1錠のみ投薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF34CD628E47AF9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前のイトリゾールを渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46CDDCCE9DFDDB77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時30分主治医にてイリノテカン更新、看護師にて側管よりレボホリナート投与開始。ドリップアイ輸液量、速度、滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0763EF57F65A4E5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺がんにより、呼吸状態悪化あり、床上安静にて酸素9Lリザーバーマスクで使用中の患者。ネブライザー午前使用時、酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE15C7A0BE7960AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がルートキープしている際にPDAで本体用の点滴を照合した後、いったん病室を離れた。再度訪室すると、もう1人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195F9BD67768DCF7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬のアミノレバンを投薬忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60B6596FBC499662
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
髄注の薬剤の開封の仕方がわからず、投与前にこぼした。 患者にはまったく投与されていない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EF891121D5DE566
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て