事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D05D1F51E885CF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の種類でルートにフィルターを接続必要な薬剤だったが、フィルター使用せず実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0EDB05E2D267574
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中、フラッシュ用生食50mLからタキソテールに更新したが、このとき輸液ポンプで設定した。その後、Wチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BE6DFF07957C2AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時、20時で実施している抗生剤(メロペネム点滴静注用0.5gと生理食塩水50mL)を14時に投与するものとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D3D03249467F58B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
制吐剤の投与後に、タイムキーパとして生食100mLを30分かけて投与するレジメンであった。 注射伝票と薬剤を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFBB6B29DE00A35
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は人間ドックの受診者で、胃の検査目的に内視鏡科を受診した。検査中の鎮静剤の使用を希望されており、咽頭麻酔後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H794C6AC362379A44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートよりFOLFILI施行中の患者。 生食100mL+デカドロン9.9mg+アロキシ0.75mgが終了し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB126D77E3D3CFF78
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の血糖測定を他看護師に任せて他患者のラウンドに向かった。血糖値は277mg/dlで本来なら4単位の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H874075BAE651AC09
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51EA5F37A82610F0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CSパスから腎障害やや不良のため病院で下剤(ニフレック)を服用する予定であるが来院されないため、内視鏡室の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34731B4E478279EA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフェム系アレルギー疑いであったが前回症状が無かったため同じフロモックス処方