事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036BD39745887AAE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝食の配膳時はエアマットの作動を確認していた。下膳時にエアマットのホースに激しくつまずいたが、その後のエアマッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27B85D492B286192
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
疾患により呼吸障害があるため、経鼻酸素投与で経過をみている患者。二股に分かれている配管に酸素流量計（微量用）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F2D32616087C5B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D60EC2198AE7169
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左心低形成症候群にてノルウッドを行った患者の術後5日目、体重が5kg未満のため圧シリンジを使用していた。日勤で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5406F9DFBAAEF6C8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C9263E077A047F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳腺外科による乳房全摘出術と形成外科によるインプラント挿入と広背筋皮弁再建術の器械出しについていた。乳腺外科手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CCDBF807F73412B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開をして人工呼吸器装着中の患児。１０時３０分頃にケアのため人工呼吸器をスタンバイモードにして加温・加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F864FA641C1E090
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１：夜勤（外回り）、当事者２：準夜勤（器械出し）、当事者３：日勤（器械出し）、当事者４：日勤（外回り） ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E81B5AF7C6A400B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器加湿器のコンセントが抜けかけており、加湿できていなかった。 次勤務者とのダブルチェックの際に事象が発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E90808DC146EC42
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抑制器具をたてかけていた台のタイヤがロックされておらず、抑制器具が転倒した。
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