事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05069BF5082DC756
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＡＤで今回ＣＡＧ、ＥＶＴ目的で入院中の患者。内服薬は１日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081FA4F573AC9DDE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はクレストール2錠1×朝 4日分の処方を受けるが翌日には中止となる。残薬を薬剤部に返却したら薬剤部から「7...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1356330B98BF2B1C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師が夕食後のガバペンと塩化ナトリウムの投薬を忘れた。次勤務の深夜帯の看護師が薬袋を確認していると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25FFABE7304F7D12
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VFに対しICD植え込み目的入院の患者。Pafがあり、入院時よりヘパリンが0.8mL/hで投与されていた。入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262A722C53A15F13
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺塞栓症にて入院中の患者。冠攣縮性狭心症疑い。 朝・夕でコニールの内服(看護師配薬)をしていたが、朝の分が内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26BF6EE4518D2531
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時に日勤担当看護師Ａと夜勤帯担当看護師Ｂで対象患者の引き継ぎにいった。ちょうど9時の点滴があり、看護師Ｂが投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27418720626B4841
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TEVAR後1日目。NAD0.8mL/Hで投与中、血圧指示【sBP120mmHg＞の場合NAD0.2mL/H増...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AEEF529E847CF8F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤治療を受けている患者。アイバックのアラームが鳴ったため訪室。トポテシン終了を容器を振らずに確認した。最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30DF5D11A63B36E0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で朝食後にアムロジピン５ｍｇを内服させようとしたところ、患者が「その薬はいつも夜飲んでいるから、夕食後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45713AF7207C90B4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検温に廻っていると他看護師より4本キープの患者様の点滴がなくなると報告があり。2本目にヒューマリンＲの混注があ...
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