事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF9E96DF41F4E7A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に輸液更新を行った際、同室者2名の患者の輸液を逆に更新してしまった。翌日他の看護師が気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1253EBD114E5B8DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は夜、患者Ａと患者Ｂの翌日の１日配薬を処方箋と薬と照らし合わせ、薬を配薬ボックスに組んだ。当事者は朝患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D4A9928B1CBE6AF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の患者Ａの夕食後薬を誤って与薬。患者Ａの薬は一包化され名前が記載してあった。与薬時は患者の名前をＡと思い込ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67851BF25A658A89
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左手背有棘細胞癌切除術後の患者の術部の観察を行いバイタルサインを測定した。PNS看護師が患者の足下に他の患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84A007ED6C0045A8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2464601B22F4462
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務ラウンド前に同勤務者と内服薬ダブルチェックをおこなった。配薬BOXは全員分持ち歩いていた。20時、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA23F1D58C545A1A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ｂの内服薬は、18時の時間指定の内服薬であったため配薬BOXの準備はしていなかった。その時間帯で、業務が重...
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