事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1662D7C31F5149
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後与薬担当の看護師であった。朝食後薬のシナール配合顆粒を与薬しようとした所、残数が1包不足していることを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDEE3AAEC108CD4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHOP療法施行予定の患者のプレドニゾロン錠5mg6錠(1日2回朝昼食後)の内服指示と緊急処方オーダーを前日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H318F5D944C207B2A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。クラビット錠内服開始、2日後より酸化マグネシウム内服開始となる。 朝、付き添っている家族から朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H438DCCD4C6256655
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術当日、創痛あり指示のソセゴン使用と準備していたところ、他患の対応に追われ、無意識に空アンプルを破棄してしまい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45B0569C6C407182
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他病院から転院して来た患者の持参薬の鑑別を行った際、イーケプラドライシロップ50%について1回1gと報告した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60B6596FBC499662
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
髄注の薬剤の開封の仕方がわからず、投与前にこぼした。 患者にはまったく投与されていない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H655B731D30BAAB30
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続投与中のフェンタニルを誤ってクランプした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ACEA1AF9BE2C028
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当時者は持参薬の鑑別を行ったが、バイアスピリン錠100mgが一包化された薬剤の中にあることに気付かず、持参薬鑑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82A2C06D9FA9BD97
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急内視鏡にて挿管することになり、硫酸アトロピン1A筋注の指示が出た。救急外来に硫酸アトロピンのアンプルはなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H859106775FB36B10
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP後、週末にICUより転棟された患者。夜勤開始時、術後の血糖値はICUスケールでコントロールし、月曜日にコン...