事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BDBBCC7AE92E93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A6C213EB829635
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で、麻酔科医師の麻薬注射せん記載不備(交付年月日、施用年月日の抜け)を発見できずに受け取った。翌日の確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H157C921E83C16FE2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、アルチバ静注用2mgの施用量が3mlのところ17mlになっている事に気付かなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H400DFF5CF8954F57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・退院時、持参のインスリンを渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522CB2A3594EC8F4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・フェンタニルが混注された硬膜外麻酔を返却しようとしたところ、カルテ記載にシーツ漏出があったことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77709DBAA7583CE0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬のボトルを保管しているキャビネットの整理をしていたところ、翌日分のソルデム1号500mLの注射処方箋と一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90E577A8E33E07C8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソセゴンの空アンプルを破棄してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F4832C8CE057968
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・眼科手術用の冷所保存薬オペガンハイ・ビスコートが常温で5日間置かれてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4BB11C3435DB141
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、ケタラール静注用50mgの施用量に記載抜けがあることに気付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA836380E4E3AF282
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵癌で化学療法のため入院。調剤室から運ばれてきた抗がん剤をダブルチェックするため袋から取り出すと、袋の中に薬剤...