事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E523B21A8F254E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でCHOP療法4クール目を施行。内服薬は看護師が管理をしており、2つの薬袋がクリップで留められた状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0164679F9CA0340F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D2C9B25FC2C964
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯にて朝食後のイメンドカプセル80mgを配薬し忘れたことに日勤帯看護師が気付いた。当直医に報告し、12:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085FAA9D9FE00146
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後与薬時、炭酸水素ナトリウム3g1包、ケイキサレート散5g2包の残数が多かったことより前日の与薬忘れが発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H364FC38B790015E4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・抗菌薬ユナシンの溶解用点滴がオーダされていなかったのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D9E3151DF56706F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法治療を開始する30分前に内服するよう指示が出ていた薬剤(制吐剤)を内服しないまま、治療を開始してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51C3B8CE5D63F81C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬のジェニナック2錠のうち、1錠しか内服できておらず、もう1錠を内服し忘れた。翌日準夜帯にて残数が合わず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H573DF403F8A34A8D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に退院した患者の定期薬の渡し忘れがあった。リーダー看護師が投薬車を確認していると当該患者の定期薬が残って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H623C23B062368315
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
食直前にベイスンの内服があるが、食後に訪室すると患者より「いつも飲んでる食事の前の薬無かったけど飲まなくてよか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D31034F6CCB402B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参していた内服薬を看護師で預かっていた。退院時に預かり薬の欄にチェックがあったが、当院で処方していた...