事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27B85D492B286192
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
疾患により呼吸障害があるため、経鼻酸素投与で経過をみている患者。二股に分かれている配管に酸素流量計(微量用)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29A7C5762B493664
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前(患者入室前)、ルーム内にて器械展開していた。その際無影灯グリップも出し3連卓子全体に小敷をかけてあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CFF17B622862764
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カンガルーポンプを使用し、胃瘻より経管栄養注入中の患者。17時頃 定時の経管栄養をカンガルーポンプにて注入開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0ED39FFE75BCD0E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PIカテーテルにて高カロリー輸液持続投与中の患者。20:20 TPN交換のため訪室、ルートを辿った後点滴交換す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB2FF1C6AFD2D85A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔科の血管穿刺用エコーの不足状態が続く中、(1)1台を循環器内科に貸し出した(OPE室のペースメーカー挿入術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD57651D8519E3D8A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命救急センター、集中治療部、手術室で利用している部門システムにおいて、「プレドパ600mg200mL」の実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE636630FF7F49D07
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
プレイルームからナースコールがあり訪室すると、母より「今これ(点滴支柱)を倒してしまいました。」という報告があ...