事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1356330B98BF2B1C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師が夕食後のガバペンと塩化ナトリウムの投薬を忘れた。次勤務の深夜帯の看護師が薬袋を確認していると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2297C3F6B872AD21
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52999D176BCA9DAF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時、フェントステープ１ｍｇと２ｍｇを貼り替える時に１ｍｇと２ｍｇが重なってしまい、翌日の日勤帯で発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77B193C2CA64B9E3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュロテップパッチ交換日だったため、時刻通り6.3mg（4.2mg＋2.1mg）を右前胸部から左前胸部へ変更。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E82937891C8D2F3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9830EB57E44ABBB8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2F6953F76C08FE5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・フェントステープ1mg 0.5枚処方指示のものを、口頭指示で1枚貼用してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB28D80323D7A2F4C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用済のフェントスを廃棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB52D2000FA665198
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の患者の手術出棟している間に透析出棟の連絡があり、ユーロパッチテープの貼布をしないことに気付かず他の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBBB0CB2619FDE27
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期フェントス交換のため薬剤準備をしている際に、麻薬処方箋、麻薬実施記録表、返却袋がないことを発見する。 カル...
▲
page
top