事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030AB2C360BA2D48
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射剤取りそろえ時、病棟単位で取りそろえ、各々の患者の注射ケースにいれるとき、確認を怠り、ネオレスタールとセレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04964E9708401DDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師がヴェノグロブリンIH5%静注10g200mLのところをヴェノグロブリンIH5%静注2.5g50mLを払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8EB521B8E9538A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時の中心静脈注射が、本来は「50%テルモ糖注500mL」が「5%テルモ糖注500mL」が取りそろえられてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D54D15BAD3F8413
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・イノレット30R 2本処方を1本で払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E510EB83B475905
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射通常処方箋を調剤する際、フルカリック2号を調剤すべきところ、エルネオパ2号を取り間違えて薬袋に入れてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12513D2A6A8B3FFE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師Aが調剤したニカルジピン10mg15Aの中にミオコール10mgが1A含まれていることに気づかず、薬剤師B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E3655756CD3062
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
体温上昇し血液培養採取した後、パソコンの必要時指示の画面で患者の名前、発熱時の指示であること、フィニバックスと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26CAA45D98BAB0F5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方、当日分請求にて「セフォチアム1gバック」処方あり。「セフトリアキソン1gバック」を交付した。病棟で看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E03F4AB271708CF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、フィニバックス点滴静注用0.5gを3瓶調剤するべきところを2瓶で調剤した。当事者2の監査でも気付か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34F1CDA0ACDB1EDF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者施行分の注射の払い出しにおいて、当該患者施行分に名字が類似している他の患者施行分も誤って2人分調剤し同...