事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001EE2CF377B2F30
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時にメバロチンとメジコン錠の調剤間違えをした。鑑査時発見され、患者の元には渡らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003152708501F9CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E523B21A8F254E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でCHOP療法4クール目を施行。内服薬は看護師が管理をしており、2つの薬袋がクリップで留められた状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0164679F9CA0340F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01990051F8C1A5DF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠5mgのところに、レニベース錠2.5mgが入っているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C5130C9C6058E9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり、「うかっとしていて、夕食後の薬を飲むつもりが朝食後の薬を飲んでしまったよ。」との報告あり。自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02133DCCCF55B989
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時ソルデム3A500mL投与予定であった。13時頃点滴追加施行。18時準夜帯看護師確認時に投与されている点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023DEDCBE57A0183
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳死肝移植術後で治療のため25%アルブミンを2mL/hで持続投与していた。本来はシリンジポンプのアラームが鳴っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BDBBCC7AE92E93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030AB2C360BA2D48
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射剤取りそろえ時、病棟単位で取りそろえ、各々の患者の注射ケースにいれるとき、確認を怠り、ネオレスタールとセレ...