事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023DEDCBE57A0183
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳死肝移植術後で治療のため25％アルブミンを2mL／hで持続投与していた。本来はシリンジポンプのアラームが鳴っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8EB521B8E9538A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時の中心静脈注射が、本来は「50％テルモ糖注500mL」が「5％テルモ糖注500mL」が取りそろえられてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2651D1D64BDA185F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PDミッドペリックL250使用し、180mL/hで10分、貯留30分、排液80分の2時間1クールで行っている患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39AB6CB005A3890E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グルコンサンKを内服中の患児。10時の内服を溶解したときに、誤ってこぼしてしまい、主治医にその旨を伝え、再処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D60EC2198AE7169
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左心低形成症候群にてノルウッドを行った患者の術後5日目、体重が5kg未満のため圧シリンジを使用していた。日勤で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E90B6EF1887E1A6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H655B731D30BAAB30
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与中のフェンタニルを誤ってクランプした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73EEACE19EB18DF5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AVSD根治術後4日目の患者、覚醒すると体動多く持続の鎮静剤に加えて適宜鎮静剤IV使用、両上肢は抑制帯にてライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H759FDAFC0ACB0C76
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟にて急変後、アンカロン投与開始しICU入室。アンカロン処方箋には投与開始６時間後に流量20→10mL/hへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H883770945E010E25
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時ころ患者の昼分の内服を薬と処方箋を照らし合わせながら患者氏名、生年月日、日付、薬剤の名前、投与時間の確認...
▲
page
top