事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A9196030C0BF45
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腸管バイパス術にて、開腹手術。腸管を惻々吻合中であった。吻合糸は、4-0バイクリルのコントロールリリースを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056BF1F7FBF90666
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケリソンのネジが１つ紛失した事例。 椎弓切除術の器械出しを担当した。術後に中央材料部の技能員に器械の洗浄を依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FBC6F05E0405D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A6C213EB829635
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で、麻酔科医師の麻薬注射せん記載不備（交付年月日、施用年月日の抜け）を発見できずに受け取った。翌日の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B075E45D25C82C3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、４?０バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110D876B22CE1AFE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MICS-AVRの外回りをしていた。体外式除細動パッドを貼らずに手術開始となる。人工心肺離脱時にVFとなり体外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157C921E83C16FE2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、アルチバ静注用２ｍｇの施用量が３ｍｌのところ１７ｍｌになっている事に気付かなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H209B8A911490FF16
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の白内障で使用している開瞼器（バラッケ：青）の紛失。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2896FF924ABAE568
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弁形成手術の弁尖切除に使用していたジャミソン剪刀の刃先が欠けていることを執刀医が発見した。術野で使用中に刃先の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A7C5762B493664
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前（患者入室前）、ルーム内にて器械展開していた。その際無影灯グリップも出し３連卓子全体に小敷をかけてあ...
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