事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25E7106F87BA625D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
めまいで救急外来搬送され失神あがあった。高カリウム血症のため、洞不全症候群となり同日体外式ペースメーカー挿入と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1CD28C5AE8C96F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・10時にフェントステープ4mg交換に訪室したところ、患者が自分で破棄していたことがわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48CB1B4FC394BB4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で、化学療法中。副作用で水様性下痢がある場合には、化学療法はスキップする必要があったが、当日朝の時点では、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H597831C569C9BE98
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法初日であり、右前腕部に血管確保がされてあった。PNSを組んでいたペア看護師Aにより逆流を確認された後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H710A69C6DC6A982C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7A98292D3F9F368
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
不安定狭心症に対して冠動脈バイパス術施行され、現在点滴治療・内服薬治療が行われている。術後より1回配薬を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDACF47A31F9AFDEC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で内服確認を行った。夕のボックスに薬が残っていたため内服を促すと「もう飲んでまたわけて入れたよ。」と話し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE3397D7E06AF6B2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤で受け持ち17時手術室より呼吸器管理のまま入室。17時入室であったため始業時点検は準夜受け持ち看護師へお願...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4B10602A7D538A1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペースメーカー植込み後セファゾリンナトリウム1gを2回/日行っている患者。 投与前日に後から上がってきた抗生剤...