事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF48CF8455AAC788F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸ポリペクトミー実施時には、高周波電源装置(ESG‐100)を使用する。 ESG‐100をモノポーラで使用す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD33C3EC3693145D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前血糖測定実施し、ラベルを確認しインスリンを準備した。その後担当看護師より、インスリンの種類が異なっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5988563E543E255
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
経過表に○月4日から中止しているバイアスピリンが一時中止薬ボックスに入れていると付箋が貼付されていた。○月24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H597831C569C9BE98
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法初日であり、右前腕部に血管確保がされてあった。PNSを組んでいたペア看護師Aにより逆流を確認された後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59754F90F3C72BE4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬鑑別中、アテノロール錠50mgを入力する際に誤って25mgの規格を入力し看護師に報告した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE3397D7E06AF6B2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤で受け持ち17時手術室より呼吸器管理のまま入室。17時入室であったため始業時点検は準夜受け持ち看護師へお願...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48CB1B4FC394BB4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で、化学療法中。副作用で水様性下痢がある場合には、化学療法はスキップする必要があったが、当日朝の時点では、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E80B1E258F680C4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食時、患者Aのお膳に患者Bの内服薬を用意してしまった。その後内服薬を飲もうとした患者Aが薬の間違いに気付き、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7A98292D3F9F368
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
不安定狭心症に対して冠動脈バイパス術施行され、現在点滴治療・内服薬治療が行われている。術後より1回配薬を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CDEB1E17BD889DE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師から処方と違う薬がきていると電話連絡があった。病棟に行き確認すると、本来レナジェル錠250mgが入っ...