事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23BD3668F30427AA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルデナリン1錠（分1）4日分｛4錠｝のところ1錠で調剤しており、3錠足りなかったが、鑑査もすり抜け病棟にて看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5164B630EADD8DB
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師２名と看護師１名で患児を腹臥位から仰臥位にした。ノルアドリナリンのシリンジに接続されていた三方活栓が緩んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63E0E1723B78D125
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
処置中の急変
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4804B53AAC6D085F
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
院内の術前検査の採血データの異常があったにも関わらず小児科へのコンサルトを怠った。小児科へコンサルトし精査の方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F32632A2CB9C1D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に患者の身長・体重を測定した看護助手がメモに値を記入し当事者（看護師）に渡した。看護師は電子カルテに50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1D34316B885FAFF
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
起床時のボナロンを投薬しようと訪室すると、トイレの便座に座って壁にもたれて倒れているのを発見。呼名反応なく、心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1B98DF663B51104
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管・人工呼吸器管理中の患者の入室があり、準備されていた人工呼吸器に装着された。 装着後電源がどこにつながれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE54414B4DA5D7C7E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
80歳代、イレウスにて入院中であり、誤嚥性肺炎併発し、現在イレウス管挿入中、酸素10リットルリザーバー、モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF61350E4BAF3BC5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置係りで側管よりアミゼット点滴中に、滴下の状態を見に行ったところ、アミゼットの空バッグに水道水を入れた物を凍...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACBA7E10280E4FAF
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
脳幹梗塞のため、死亡確認。ご遺族より病理解剖の同意を得る。死亡日が休日であったため翌日解剖予定となる。遺体を病...
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