事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97C1D78AA08E2DEA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後、スケールベッドのテーブルに、トレイに入ったオキサロールがあるのを発見し、未投与に気がつく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3BC4EE81721812E
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
化学療法開始のため、左上肢へ点滴を24Ｇにて留置をしていた。点滴刺入部の痛みが軽度あり逆血の確認はできていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD224379DFBE91315
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症で入院中の80歳代の女性患者。内服管理Bで内服介助を行っていた。清拭時に患者のクロックスの中か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H633712680EFEF6DA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝からホスミシン錠500mg6錠＋エンテロノンＲ3g／日が開始になったことを情報収集時把握し、朝の薬は飲んでい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H635BFBFCE49EC0EC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
埋伏歯で入院中の7歳患児。 夕よりカロナール20％細粒200mgが内服開始で内服管理Dとなっていた。勤務開始前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3830A1114D6540
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソニン禁忌の方に退院時処方としてロキソプロフェンを処方した。患者が退院後に１T内服したところで気づいて電話...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B292EB14D0C5E1B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
これまでも何度も低血糖を繰り返している患者。17：30血糖69mg／dLであり低血糖指示あるため、指示ラベルに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEE1E3DE3C2ECA0A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院しているADL自立の60歳代男性。内服管理はD管理をしていた。今朝排便ないと言われたため内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D2AEBB532D064FB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mL内に、ヒューマリンＲ2単位を混注する指示であったが、混注をしないまま投与をしてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1E2BC841B9FADA2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
盲目であり、ＣＡＰＤは全て看護師サイドで行っている。10時にバック交換後、14時にＹバック排液、18時にエクス...
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