事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15F89BB057BCF43C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NIPROをベッドサイド右側に設置しており、NIPRO機械の上に患者が手の届く位置に体温計が置いてあった。自身...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27418720626B4841
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
TEVAR後1日目。NAD0.8mL/Hで投与中、血圧指示【sBP120mmHg>の場合NAD0.2mL/H増...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27C661385B1A310F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院にて定期処方されていた。医師が他院からの紹介状の定期薬記載を確認して処方したが、アテレック錠の処方用量が間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EB492BA7B15E9AA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAR後、退院患者。内服自己管理中。 退院時指示として、「ルプラック トリクロルメチアジド退院時より減量」と前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F57FF9CC39BF0B6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。朝の与薬の際にビタルカミドがないことに気付いたため処方箋を確認すると、最終与薬日のサインの日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96BE08D486248060
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU増床当日。10時30分から順に患者を新設されたICUに異動した。 13時45分、3ベットに転入の患者の呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H997F53C44EEA9398
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤開始前にトリクロルメチアジド中止の指示を確認し、指示受けをした。その後実施入力画面でトリクロルメチアジドを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3AA0A9F4B859F2D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MICS?MVP施行で内視鏡を使用。内視鏡のCO2を投与開始しておらず、術中に執刀医から指摘を受け発覚。発覚し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC081F71226A7D70
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時40分に内服薬の実施入力されている. 10時30分,清掃員によりバイアスピリンを飲んでいる患者のオーバーテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3BCF3765FDEB0B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペネム投与開始の指示あり、12:49と20:23に末梢静脈より投与。20:23に投与時は次女の面会中に投与...