事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
253件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DCE07C24B96294
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
胃がん患者に対し、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建を併施した。２日後、意識レベル、血圧低下、呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BDBBCC7AE92E93
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030AB2C360BA2D48
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射剤取りそろえ時、病棟単位で取りそろえ、各々の患者の注射ケースにいれるとき、確認を怠り、ネオレスタールとセレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036BD39745887AAE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝食の配膳時はエアマットの作動を確認していた。下膳時にエアマットのホースに激しくつまずいたが、その後のエアマッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037AF18CFD7D405B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＢＤＣＡ＋ＰＴＸ(2)コース目施行の患者。前投薬内服忘れ。指示にあるイメンドを内服し、抗癌剤を投与開始。問題...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D2B7E93B5BAE3A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時より内服薬は看護師管理としていたが、1週間が経過し内服管理の検討を行い、1日ボックスの使用に変更した。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04655F0B36E328AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非常勤医師が定期の気管切開カニューレ（トラキオフレックス7.0カフなし）を交換した。15日後、主治医及び看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04964E9708401DDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師がヴェノグロブリンＩＨ５％静注１０ｇ２００ｍＬのところをヴェノグロブリンＩＨ５％静注２．５ｇ５０ｍＬを払...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056BF1F7FBF90666
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケリソンのネジが１つ紛失した事例。 椎弓切除術の器械出しを担当した。術後に中央材料部の技能員に器械の洗浄を依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061B7B82BC2CAA58
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝硬変手術目的で入院した患者。持参薬を鑑別したところエバデールを内服したままであったことを薬剤師が発見し、入院...
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