事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00341976599F77E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療に定期的に入院している患者。病棟から抗腫瘍剤の調製可能の連絡が入り混合調剤を開始した。その後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004F2EB711F13620
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B9FA941E476F09
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日は薬剤師が病棟でのセット業務を行っていないため、看護師が内服セットしているときに、持参薬鑑別書に手書きでエ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013241013A784641
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01990051F8C1A5DF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠5mgのところに、レニベース錠2.5mgが入っているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CD7A6BA874BF93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンロックしてある中心静脈カテーテルの開始時に、生理食塩液でのフラッシュを実施せずにマキシピームを開始して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため,医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後,体重測定,バイタル測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023DEDCBE57A0183
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳死肝移植術後で治療のため25%アルブミンを2mL/hで持続投与していた。本来はシリンジポンプのアラームが鳴っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C350A7C07BCFF4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の夕食後の内服分と眠前の内服分がカートにセットされていないことに気づいたが日勤担当者に伝えられていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03833FC4915A05D0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性膵炎増悪のため入院している患者。9:00からエフオーワイ注100mg3V混注されたブドウ糖注5%500mL...