事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001EE2CF377B2F30
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時にメバロチンとメジコン錠の調剤間違えをした。鑑査時発見され、患者の元には渡らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01990051F8C1A5DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠５ｍｇのところに、レニベース錠２．５ｍｇが入っているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04964E9708401DDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師がヴェノグロブリンＩＨ５％静注１０ｇ２００ｍＬのところをヴェノグロブリンＩＨ５％静注２．５ｇ５０ｍＬを払...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D54D15BAD3F8413
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・イノレット30R 2本処方を1本で払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23DAEB8474C556DD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
画面を確認すると当該患者が「確定」になっており混注した。その後、主治医より中止の連絡があったため、外来化学療法...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F7DBC09C25113F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カバサール錠０．２５ｍｇ ３錠 寝る前 １２日分（１週間に３回服用）の外来処方で、当事者１は３６錠調剤するべき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D2C18976BF91CB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は、散剤の計量と分包を行った際、患者コメントに「用法を印字しない」とあったにも関わらず、用法を印字した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F1CDA0ACDB1EDF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来患者施行分の注射の払い出しにおいて、当該患者施行分に名字が類似している他の患者施行分も誤って２人分調剤し同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C302DF6B42A22A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B04C39495412651
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より定期薬の「アミティーザ」が入っていないと連絡あり。すぐに処方箋を確認したが、自分で処方箋に初期監査のチ...
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