事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02133DCCCF55B989
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時ソルデム3A500mL投与予定であった。13時頃点滴追加施行。18時準夜帯看護師確認時に投与されている点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030AB2C360BA2D48
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射剤取りそろえ時、病棟単位で取りそろえ、各々の患者の注射ケースにいれるとき、確認を怠り、ネオレスタールとセレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0511D463272235FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬調剤時、調剤する机が他の点滴でいっぱいであったため、ワゴン上で調剤することにした。その際、麻薬アンプルを容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF47E6474011450
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者取り違い。金曜日夕〜土曜日朝の間に、患者Aの指示簿に患者の名前も記載し「ヘパリンクリーム1本出して下さい」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AC11D1E15031C0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院が採用している血液回路の中に、他院で使用されている血液回路が誤って配置されており、前日に準備されていた。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E1420C760F59A0B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者1は腎機能低下によりCHDを施行中、患者2も腎機能低下により9日後よりCHD施行中。両患者とも体温低下がみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E8BAA2E476FAF08
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟患者の薬が多種あり、一包化のため薬局におろす準備を前日にしたが、錠剤だったためシートを印刷して1日分の薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ABE8DFBB6CCC3AE
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
定期処方の内服を板に準備するとき、TS1が2錠残薬があった。5日前の夕と4日前の朝に3錠内服するところ2錠しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B6CCA28295E225C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴取りそろえ時にペアの受け持ち患者の点滴の取りそろえを行った。病棟内で同姓患者が2人おり、朝の申し送り時にも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522BBEBEFBED948D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DM外来前の問診時に体重計を測る事になっているが、3人測った所でDr.から、体重の減り幅が大きいとの指摘あり。...